ＪＡハリマ あぜみちクイズ応募フォーム あぜみちクイズへのご応募は、こちらの入力フォームからご応募ください. 応募締切：発行月の月末まで ○月号 ※必須(半角数字)月号クイズの答え ※必須お答えは、カタカナ、数字を入力して下さい。お名前 ※必須例）山田 太郎フリガナ ※必須例）ヤマダ タロウ住所 ※必須電話番号 ※必須例）012-345-6789年齢 ※必須プレゼント選定の参考に使いますメールアドレス注）半角英数字のみメッセージ ※ご意見・ご要望などございましたらご記入ください。内容確認
